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Cours de Medecine



non lus 04/04/2008, 10h28   #1
achil
 
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Par défaut soyez rigoureux et vous ne perdrez pas des patients!

Un patient de 46 ans est admis aux urgences après un accident de la circulation. La désincarcération de son véhicule a été longue et difficile et il a un écrasement du flanc droit aini que le membre inférieur droit. A l'examen, le membre inférieur est très oedématié, augmenté de volume, tendu et douloureux. Les pouls périphériques sont perçus et il n'y a pas de déficit sensitivo-moteur important . La PA est à 130-70 mmHg, le pouls à 110/min. Il n'y a pas d'autre atteinte cliniquement évidente et les radiographies ne trouvent pas de lésion osseuse. Le bilan biologique est le suivant : Na+ : 136 mmol/l pH = 7,32
K+ = 6,9 mmol/l PaCO2 = 32 mmHg
RA = 17 mmol/l
Urée = 52 mmol/l
Créatinine = 625 µmol/l


Q.1
Quel diagnostic permet d'expliquer les anomalies biologiques observées ?
Q.2
Quelle est la cause du syndrome évoqué dans la question n° 1 ?
Q.3
Quels autres signes biologiques peut-on rechercher pour confirmer l'étiologie ?
Q.4
Décrivez toutes les anomalies électriques que l'on observe en cas d'hyperkaliémie.

Q.5
Quels sont les principes du traitement d'urgence et les éléments de surveillance ?
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non lus 04/04/2008, 10h32   #2
achil
 
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Par défaut Re : soyez rigoureux et vous ne perdrez pas des patients!!!!!

ce cas clinique a été posé de telle manière à ce que le diagnostic puisse etre posé aisèment. En réalité, ce malade a été reçu aux urgences, il est mort 3 jours après qu'il est été admis
le diagnostic n'a été posé que le dernier jour, les lésions furent irréversibles!!!
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non lus 04/04/2008, 11h08   #3
attila
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Par défaut Re : soyez rigoureux et vous ne perdrez pas des patients!!!!!

syndrome de bywaters ou crsh syndrome secondaire à une rhabdomyolyse traumatique et ischemique
on doit chercher une myoglobinurie qui pourrait etre "devinée" en cas de labstix positif aux hematies et absence d'hematurie au compte d'addis
enfin une dialyse en urgence doit etre instituée avec correction de toutes anmalies electrolytique ainsi qu'une PEC "chirurgicale" du memebre atteint (parage revascularisation voir amputation)
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non lus 04/04/2008, 11h12   #4
achil
 
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Par défaut Re : soyez rigoureux et vous ne perdrez pas des patients!!!!!

cool attila !!!!
bein c'est ça ...
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non lus 04/04/2008, 17h20   #5
touba
 
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Par défaut Re : soyez rigoureux et vous ne perdrez pas des patients!!!!!

je presume qu'il est décédé des suites d'une hyperkalliemie qui se voie habituellement dans les cruch syndromes suite a la lyse cellulaire,
a l'ECG, elle se traduit suvant sa sévérité par:
- des ondes T amples et pointues, avec des ondes P aplaties
- QRS et PR allongées, ce qui traduit une diminution de la conduction intra auriculaire, intraventriculaire, et auriculo ventriculaire
- FV et arrét cardiaque.

pour la traiter, c'est plus ou moin évident:
-d'abort, en cas de signes eléctrique alarmants, il faut éssayer de protéger le coeur, en injéctant du gluconate de calcium, ( 10-30ml)
- attention, ce traitement est contre indiqué chez le patient digitalisé, qui en revanche pourra reçevoir du bicarbonate(42 ou 84%)
- attention car le bica est difficilement maniable chez un patient en insuffisance cardiaque, ( apport liquidien massif( de meme que la solution glucose insuline)

- par ailleurs, on peut utiliser les resines échangeuses d'ions: kayéxalate(20-50g /J), au quel on ajoutra volentier du sorbitol, pour éviter la constipation

-on augmente l'excréssion rénale de K+: lasilix
- ou alors, on le fait entrer a l'intérieur de la cellule en utilisant la solution,glucose insuline comme suit:
500CC de G30%+ 30UI d'actrapid
ou: 500 CC de G10% + 10UI d'actrâpid,

- alors, chez l'enfant on peut utiliser la nebulisation de salbutamol qui est une solution d'attente,

- en dérnier lieu, on le dialyse,

voila, merci a vous
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non lus 04/04/2008, 17h27   #6
SAMU
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Par défaut Re : soyez rigoureux et vous ne perdrez pas des patients!!!!!

Citation:
Envoyé par touba Voir le message
je presume qu'il est décédé des suites d'une hyperkalliemie qui se voie habituellement dans les cruch syndromes suite a la lyse cellulaire,
a l'ECG, elle se traduit suvant sa sévérité par:
- des ondes T amples et pointues, avec des ondes P aplaties
- QRS et PR allongées, ce qui traduit une diminution de la conduction intra auriculaire, intraventriculaire, et auriculo ventriculaire
- FV et arrét cardiaque.

pour la traiter, c'est plus ou moin évident:
-d'abort, en cas de signes eléctrique alarmants, il faut éssayer de protéger le coeur, en injéctant du gluconate de calcium, ( 10-30ml)
- attention, ce traitement est contre indiqué chez le patient digitalisé, qui en revanche pourra reçevoir du bicarbonate(42 ou 84%)
- attention car le bica est difficilement maniable chez un patient en insuffisance cardiaque, ( apport liquidien massif( de meme que la solution glucose insuline)

- par ailleurs, on peut utiliser les resines échangeuses d'ions: kayéxalate(20-50g /J), au quel on ajoutra volentier du sorbitol, pour éviter la constipation

-on augmente l'excréssion rénale de K+: lasilix
- ou alors, on le fait entrer a l'intérieur de la cellule en utilisant la solution,glucose insuline comme suit:
500CC de G30%+ 30UI d'actrapid
ou: 500 CC de G10% + 10UI d'actrâpid,

- alors, chez l'enfant on peut utiliser la nebulisation de salbutamol qui est une solution d'attente,

- en dérnier lieu, on le dialyse,

voila, merci a vous

merci touba pr les explications!
je connaissais le Synd, mais je connaissais pas trés bien la conduite thérapeutique, alors j'apprends avec ton schémas..

question: quels sont les délais à respeceter avant de passer à l'hémodialyse? ou si tu préfères quels sont les moyens de surveillance du TRT?
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non lus 04/04/2008, 17h52   #7
touba
 
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Par défaut Re : soyez rigoureux et vous ne perdrez pas des patients!!!!!

bon, voila,devant toute hyperK+, vous scopez votre patient, et vous restez les yeux rivés sur le scope!!!
bon, en general en debute avec le kayéxalate, et le lasilix, et la, c'est votre diurése qui est votre meilleure aliée, elle vous guide dans l'escalade thérapeuthique, s'il urine= il élimine du K+; s'il urine pas ou peu!! catastrophe.

bein sur l'autre probléme est les patient qui ne tolérent pas le remplissage, ( insuffisant cardiaques), la, est tout le diléme, vous etes obligé de les dialyser en premer lieu par fois, car vous avez les mains liées,

ce que j'ai oublie de préciser c'est que votre surveillance se fondera sur la diurése, et les ionogrammes répétés,
et vous voyez
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non lus 04/04/2008, 18h01   #8
tbiba85
 
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tbiba85 is just really nicetbiba85 is just really nice
Par défaut Re : soyez rigoureux et vous ne perdrez pas des patients!!!!!

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-d'abort, en cas de signes eléctrique alarmants, il faut éssayer de protéger le coeur, en injéctant du gluconate de calcium, ( 10-30ml)
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- en dérnier lieu, on le dialyse,

voila, merci a vous
SALEM
merciiiiiiiiiiiiiiiiiii touba pr l explication, et aussi a achil pr le syndrome k j ne connaissais pas avant
mais j ne comprends pas une chose, le vrai blem ds ce syndrome c bien l insuffisance renale aigue qui il engendre, responsable de l hyperk+ et par la suite des troubles cardiaques, donc il suffit juste de corriger l IRA c bien ça???!!!!pck si il est en IRA, a quoi ça va servier de lui donner du lasilix et tt???!!!!!!!!
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SAMU
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Par défaut Re : soyez rigoureux et vous ne perdrez pas des patients!!!!!

donc la recette: scope + diurèse + inogrammes répétés.....

autre question stp! par quel mécanisme le gluconate de calcium protège le coeur comme tu l'as dis plus haut?...merci
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non lus 04/04/2008, 18h09   #10
touba
 
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Smile Re : soyez rigoureux et vous ne perdrez pas des patients!!!!!

Citation:
Envoyé par SAMU 31 Voir le message
donc la recette: scope + diurèse + inogrammes répétés.....
oui, c'est ca,

autre question stp! par quel mécanisme le gluconate de calcium protège le coeur comme tu l'as dis plus haut?...merci
alors, la vous me posez une colle!!! et je demande l'aide de notre cardiologue attitré, mais bon, je m'avance:
ce qui est sur c'est que le Ca++ antagonise les effets du K+ sur le coeur,
si on revoie l'éléctrophisiologie cardiaque, on remarque que la phase 3 de repolarisation il uy a augmentation de la conductance K+, donc en cas d'hyperK=, on agit a ce niveau la, et on favoride la repolarisation cardiaque,
le Ca= par contre il est impliqué dans la phase 1 de déploarisation, et dans la génése de la deploarisation diastolique pour les fauseaux et les noeuds, donc en donnant du Ca on agit issi, et c'est comme si on favorisai la deplolarisation,
je sais pas vraiment si c'est a 100% juste mais je croie que c'est rass el khit

j'attend la reponce de nos cardiologues
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