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Cours de Medecine



non lus 26/10/2007, 17h27   #1
NORGE
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Par défaut Pneumonie communautaire

Un homme de 55 ans, fumeur, hypertendu, est adressé aux urgences pour une difficulté respiratoire intense. Son histoire a commencé 15 heures auparavant par une douleur thoracique latérale gauche, rapidement suivie de frissons, de toux, puis d’une sensation d’essoufflement de repos qui va en s’aggravant. Il a très mal dormi, avec une fièvre à 39 °C malgré une prise d’aspirine. À l’examen, on constate une fréquence respiratoire à 45/min, une cyanose intense. Le patient a du mal à répondre aux questions, il est confus et somnolent. À l’auscultation pulmonaire, on note des râles crépitants dans les deux champs pulmonaires et un souffle tubaire à gauche. Sa température est à 40 °C. La pression artérielle est à 95/60 mmHg et la fréquence cardiaque est à 140/min, la saturation percutanée en O2 à 75 % en air ambiant
1. Quels sont les signes de gravité de cette insuffisance respiratoire aiguë ?

Réponse :
Polypnée à 45/min, cyanose intense, confusion (atteinte neurologique), état de choc (hypotension à 95/60 mmHg chez un hypertendu), tachycardie à 140/min.

2.Quel est la cause la plus probable de cette insuffisance respiratoire aiguë ? Argumentez.

Réponse :
Pneumonie communautaire : début brutal, syndrome infectieux (fièvre, frissons), douleur thoracique et toux, souffle tubaire et râles crépitants

3. Quels éléments cliniques supplémentaires recherchez-vous et quels examens complémentaires simples demandez-vous pour préciser la cause de ce tableau ?

Réponse :
Recherche d’une atteinte :
- neuroméningée : syndrome méningé, signes de localisation neurologiques ;
- cardiaque : souffle à l’auscultation, ECG, modifications des enzymes cardiaques.
Recherche de l’agent infectieux : hémocultures, examen des crachats si possible mais de réalisation éventuellement difficile vu le contexte neurologique, antigénurie pour légionelle si disponible.

4.Les gaz du sang sous O2 à 15 L/min montrent : pH = 7,34, PaO2 = 48 mmHg, SaO2 = 75 %, PaCO2 = 32 mmHg, bicarbonates = 15 mmol/L. Quelle est votre interprétation de ces gaz du sang ?

Réponse :
Hypoxémie très sévère par shunt vrai probable non corrigé par l’oxygène et malgré l’hyperventilation dont témoigne la PaCO2 abaissée. Acidose métabolique (pH et bicarbonates bas, PaCO2 non élevée) : il s’agit d’un signe de gravité pouvant s’intégrer dans le contexte d’une acidose lactique et du choc septique.


5.Le patient est de plus en plus dyspnéique, puis devient inconscient. Décrivez et justifiez votre prise en charge thérapeutique.

Réponse :
Hospitalisation en réanimation. L’épuisement respiratoire et les troubles de conscience liés à l’hypoxémie imposent une intubation endotrachéale en urgence et la mise sous ventilation artificielle (FiO2 élevée à 100 %). L’état de choc justifie un remplissage vasculaire et l’utilisation de catécholamines en perfusion continue si nécessaire.

6. Le patient n’a pas reçu d’antibiotiques. Dites quand vous pensez qu’il faut démarrer une antibiothérapie et laquelle (justifiez).

Réponse :L’antibiothérapie est une urgence thérapeutique (présence d’un choc septique). Débuter l’antibiothérapie, si possible après un prélèvement pulmonaire et une hémoculture, mais sans attendre les résultats. Les germes les plus fréquemment en cause dans une pneumopathie communautaire grave sont : le pneumocoque, les bacilles Gram négatif type Klebsielle ou E. coli, les légionelles. Il faut associer une pénicilline ou une céphalosporine : Augmentin (amoxicilline + acide clavulanique) ou Claforan (céfotaxime) ou une autre céphalosporine de 3e génération, à de l’érythromycine ou une quinolone (efficaces contre les légionelles).
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non lus 26/10/2007, 19h03   #2
Rado. doc
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Par défaut Re : Pneumonie communautaire

Oh!!!!!! merci beaucoup pr toi "nani" des questions et des reponses c'est bien
__________________
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non lus 26/10/2007, 19h33   #3
NORGE
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Par défaut Pneumonie multilobaire

Un patient de 45 ans est adressé par son médecin traitant aux urgences pour hyperthermie, dyspnée et toux évoluant depuis plus de 72 heures malgré un traitement par Augmentin et Solumédrol. À l’examen, on note : température à 39,5 °C, fréquence respiratoire à 35/min, pression artérielle à 90/50 mmHg, fréquence cardiaque à 130/min. À l’auscultation pulmonaire, on note des râles crépitants dans les 2 champs mais ceux-ci prédominent à gauche où on perçoit aussi un souffle tubaire. La percussion montre une matité à gauche avec augmentation de la transmission des vibrations vocales. La toux est grasse mais peu productive. La saturation percutanée en oxygène est mesurée à 60 % en air ambiant. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle audible. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche et l’examen des membres inférieurs est sans particularité.
Les examens complémentaires montrent les résultats suivants :
– ECG : rythme régulier et sinusal sans troubles de la conduction ;
– radiographie du thorax : voir la figure 1 ;

– biologie : Na = 126 mmol/L, K = 4,8 mmol/L, Cl = 91 mmol/L, protéines = 73 g/L, créatinine = 111 µmol/L, urée = 12 mmol/L, glycémie = 8,2 mmol/L, CPK = 1 295 UI/L, ALAT = 88 UI/L, ASAT = 58 UI/L, bilirubine totale = 19 µmol/L, CRP = 350 mg/L, leucocytes = 17 800/mm3, hématies = 4 000 000/mm3, hémoglobine = 12,8 g/100 mL, hématocrite = 37,6 %, plaquettes = 289 000/mm3 ;
– gaz du sang (sous O2 à 6 L/minute) : pH = 7,53, PaO2 = 45,7 mmHg, PaCO2 = 27 mmHg, SaO2 = 83,8 %, bicarbonates = 24 mmol/L.

1. Quel diagnostic évoquez-vous ?

Réponse :
Pneumonie du lobe supèrieur droit.

2. Quels sont les facteurs de gravité chez ce patient ?

Réponse :
Fréquence respiratoire > 30/min, pression artérielle < 90 mmHg, fréquence cardiaque > 125/min, hypoxémie majeure (SpO2 en air ambiant à 60 %, PaO2 < 60 mmHg sous O2 à 6 litres/min), atteinte pulmonaire multilobaire, augmentation de l’urée, absence d’amélioration sous antibiothérapie initiale.

3. Quelle est votre prise en charge symptomatique immédiate ?

Réponse :
Hospitalisation en réanimation. Oxygénothérapie par masque à haut débit, mise en place d’une voie veineuse, remplissage vasculaire prudent en raison de l’atteinte pulmonaire bilatérale. Surveillance : fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, pression artérielle, diurèse, conscience, SpO2 en continu, température. Un contrôle des gaz du sang est à prévoir après une heure.

4.Quelles sont les autres examens complémentaires à réaliser en urgence ?


Réponse :
Hémocultures, recherche d’antigène Legionella pneumophila dans les urines. Examen bactériologique de l’expectoration (si possible). Un prélèvement endobronchique serait indiqué chez ce patient mais ne peut être réalisé compte tenu de la gravité.



5.Quelle antibiothérapie instituez-vous en urgence ? Justifiez votre réponse.

Réponse :
Association d’une céphalosporine de troisième génération et d’un macrolide ou d’une fluoroquinolone. Arguments : infection pulmonaire grave, pas de réponse à un traitement comportant une bêtalactamine associée à un inhibiteur des bêtalactamases. Les germes probablement en cause sont un pneumocoque ou surtout une légionelle (échec des bêtalactamines, présence d’une atteinte rénale et hépatique et d’une rhabdomyolyse). Chez ce patient, il s’agissait effectivement d’une légionellose.

Dernière modification par NORGE ; 11/12/2008 à 19h27.
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non lus 26/10/2007, 19h36   #4
NORGE
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Par défaut Re : Pneumonie communautaire

_____________________________________pas de quoi futur medecin.
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non lus 26/10/2007, 22h38   #5
Doc_Rose
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Par défaut Re : Pneumonie communautaire

Merci Nani pour ce cas clinique c'est tres interressant merci bcp
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L'Echec est un Mystère, La Réussite est un Mystère, de quel coté, vais-je basculer ??
Le Futur dépend d'une Bonne Maitrise de l'Instant
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non lus 26/10/2007, 23h25   #6
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Par défaut Re : Pneumonie communautaire

_____________________________________________Bla mziya doc rose.
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non lus 27/10/2007, 02h39   #7
Redmoor
 
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Unhappy Re : Pneumonie communautaire

nani, je ne sais pas si tu devrais reverifier la rx du 2e patient car elle ne correspond pas à la description?
je ne vois pas d'atteinte multilobaire et à moins qu'il est un situs inversus l'atteinte prédomine à droite et non à gauche comme c'est stipulé
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non lus 27/10/2007, 09h23   #8
NORGE
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Par défaut Re : Pneumonie communautaire

salam, Redmoor78,oui c'est une pneumonie à prédominance du lobe moyen droit, faute de frappe.merci j'ai modifié.
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non lus 24/10/2008, 17h28   #9
soumi
 
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Par défaut Re : Pneumonie communautaire

merci bcp nani
est ce que tu peux nous donner l'interpretation typique de ce cliché de la pneumonie

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non lus 08/12/2008, 18h16   #10
mahi.mm
 
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mahi.mm is on a distinguished road
Par défaut Re : Pneumonie communautaire

il y a pas un truc au niveau sup de l'opacité? c'est pas un corp etranger? par hasard ou bien c'est un Pendentif de la chaine?!!
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