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Cours de Medecine



non lus 05/12/2008, 14h23   #31
fuchs
 
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Par défaut Re : hypothyroidie: prise en charge

merci pr vos passages; on termine par cette fiche de synthse :



Prise en charge d'une hypothyroïdie


La glande thyroïde est un véritable centre régulateur du métabolisme et ses effets portent sur de nombreux organes. La synthèse de la thyroxine (T4) et de la tri-iodothyronine (T3) par les follicules thyroïdiens est sous le rétro-contrôle de la TSH hypophysaire. Les dosages de 2ème ou de 3ème génération actuellement utilisés pour déterminer les taux sériques de TSH (TSH ultra-sensible ou TSH us) sont sensibles et robustes et ils permettent un excellent dépistage des dysfonctionnements thyroïdiens.

Dans l'immense majorité des cas, l'hypothyroïdie est due à la défaillance de la glande thyroïde et elle est dite périphérique ou primaire : biologiquement, on observe une TSH élevée associée à des hormones libres abaissées. Le taux de TSH augmente de façon logarithmique en réponse à la baisse des taux d'hormones thyroïdiennes. Une hypothyroïdie en rapport avec une insuffisance hypophysaire ou hypothalamique est beaucoup plus rare et se caractérise par des taux de TSH normaux ou bas associés à des taux d'hormones libres inférieurs à la normale.

L'insuffisance thyroïdienne ou hypothyroïdie est la pathologie hormonale ayant la plus forte prévalence. Dans la population générale elle touche 3 % des hommes et 7,5 % des femmes.

L'hypothyroïdie primaire acquise est le plus souvent d'origine auto-immune, par thyroïdite lymphocytaire de Hashimoto ou par thyroïdite atrophiante. La thyroïdite de Hashimoto est caractérisée par l'existence d'un goitre ferme ayant en échographie un aspect typique. La présence d'anticorps dirigés contre la thyroïde et en particulier les AC-anti-TPO qui sont les plus sensibles et les plus spécifiques sont recherchés.
L'hypothyroïdie peut être iatrogène faisant suite à une chirurgie thyroïdienne, à un traitement par radio-iode ou à une radiothérapie cervicale, avec parfois un long délai. Les surcharges iodées, comme celle induite par l'amiodarone, sont aussi susceptibles d'entraîner une hypothyroïdie. Le lithium et l'interféron peuvent être également impliqués. La thyroïdite sub-aigüe de De Quervain et la thyroïdite du post-partum peuvent entraîner une hypothyroïdie transitoire suivant le passage en hyperthyroïdie ne nécessitant pas de débuter un traitement substitutif.

Au stade initial, les symptômes sont non spécifiques avec une asthénie, des crampes musculaires et une lenteur d'idéation. Les manifestations cliniques comportent également une frilosité, une constipation, une prise de poids modérée (moins de 5 kg), des arthralgies, une bradycardie. Progressivement le myxoedème se développe, il réalise une infiltration ferme et élastique cutanéo-muqueuse donnant un aspect très évocateur dès l'inspection.

Le traitement repose sur la substitution hormonale par la lévothyroxine (L-T4), en comprimés, avec une prise quotidienne. La posologie est variable d'un patient à l'autre, en règle de l'ordre de 100 µg de L-T4 chez l'adulte. Elle doit parfois être augmentée chez un même sujet, en particulier au cours d'une thyroïdite de Hashimoto, en parallèle au processus de destruction tissulaire. La masse maigre est le principal déterminant des besoins hormonaux expliquant qu'une posologie moindre soit nécessaire chez les patients âgés. La L-T4 a une demi-vie de 7-10 jours et l'ajustement de la posologie ne doit pas être réalisée avant 4-6 semaines afin de permettre l'atteinte d'un état d'équilibre. Dans l'hypothyroïdie primaire, la normalisation de la TSH est le meilleur marqueur d'un traitement adapté, une TSH basse traduit un surdosage, une TSH élevée un sous-dosage. Le dosage des hormones thyroïdiennes n'a pas d'intérêt dans la majorité des cas. Certains traitements peuvent interférer avec l'absorption de la L-T4 et un délai de 2 à 4 heures doit être respecté entre les prises. D'autres augmentent la clairance de la L-T4 et leur prescription nécessite une adaptation de la posologie.

Le couple TSH-T4 libre permet de définir les dysthyroïdies frustes ou sub-cliniques. L'hypothyroïdie sub-clinique est définie par une TSHus supérieure à la normale (classiquement 4 mUI/l) restant inférieure à 10 mUI/l associée à une T4 libre normale.

Les manifestations cliniques des dysthyroïdies frustes sont par définition très modestes. Le risque de progression vers une hypothyroïdie franche est corrélé à la positivité des anticorps anti-thyroïdiens et au taux de la TSH. L'intérêt de débuter un traitement substitutif chez ces patients reste sujet à discussion. Une surveillance est par contre
indispensable.


Références
  • Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum : An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 92 (Supplement) : S1-S47,2007.
  • DJ Topliss et coll : Diagnosis and management of hyperthyroidism and hypothyroidism.MJA 180:186-193,2004.
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Un médecin correctement formé explique beaucoup, rassure sans cesse, éduque à tour de bras, mais surtout, prescrit très peu de médicaments». D. M Winckler
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