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Cours de Medecine



non lus 06/02/2009, 10h59   #1
TOUTOU2000
 
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Par défaut Douleurs abdominales chez un adolescent

DOSSIER N°1

Fatima, 14 ans, est amené aux urgences par sa maman pour de violentes douleurs abdominales
survenues dans la nuit, après une après-midi passée à manger des cerises. Les douleurs ont résisté aux
antalgiques donnés par la mère. L'examen clinique révèle un enfant fatigué, la pression artérielle est à
100/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 110/min, la température à 36,7°C, il existe un pli cutané, l'enfant se
plaint d'une soif intense, son haleine est cétonique, il est à jeun. L'examen abdominal retrouve une douleur
spontanée et provoquée périombilicale, avec défense, le toucher rectal est sensible sans franche douleur, les
dernières selles remontent à la veille. Le reste de l'examen clinique est sans particularité. L'infirmière a fait
une bandelette urinaire qui montre : nitrites 0, leucocytes 0, protéines 0, glucose ++++, acétone +++.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quel bilan complémentaire simple allez vous demander en urgence ?
3. Quels sont les trois objectifs de votre prise en charge thérapeutique ?
4. Compte tenu de votre réponse à la question 3, rédigez votre prescription.
5. Quel est le mécanisme physiopathologique de la cétonurie dans l'acidocétose ?
6. Quelle est l'étiologie la plus probable de la maladie de Fatima?
Quels examens pourrez-vous demander pour étayer votre diagnostic étiologique ?
7. Fatima a un frère de 12 ans et deux soeurs de 7 et 4 ans. De quels moyens dispose-t-on pour savoir s'ils
ont des risques de développer la même maladie que Fatima ?
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non lus 06/02/2009, 11h43   #2
Toubib
 
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Par défaut Re : Douleurs abdominales chez un adolescent

1- le diagnostique : acidocetose diabetique inaugurale
2- le bilan : a- au niveau du sang veineux :
-la glycemie
-la cetonemie
- ionogramme sanguin ( natremie ; la kaliemie)
- fonction renale ( urée ; creat )
- le peptide C
b- au niveau du sang arteriel :
- PH sanguin avec trou anionique - acidose metabolique -
- les bicarbonates
- p CO2
c- au niveau des urines :
-bandelete urinaire - multistix -
- PH urinaire
- ionogramme urinaire
3- les trois objectifs de PEC :
- interruption immediate de cetogenese par l'insulinotherapie
- correction des troubles hydroelectrolytique
- eviter les complications du trt : l'hypokaliemie
l'oedeme cerebral +++
4- la prescription :
a - l'insulinotherapie:- pousse seringue electrique
- bolus horaire IV : 10ui / h
- lors de la disparition de cc on passe a 3-4 UI / h par PSE
- ou injection s/c ttes les 3 h d'insuline ordinaire en fonction de la glycemie capillaire pour eviter tout hiatus insulinemique
b - la rehydratation :
50cc / kg pendant les 2 premieres heures
si acidose severe avec PH sup a 7.10on donne :
SBI : 10cc/kg en 20mn
SSI: 20 cc/ kg en 40 mn puis en 60 mn
si acidose moderée on utilise uniquement le SSI
20 cc / kg en 60 mn puis 30 cc / kg en 60 mn
et enfin un surveillance clinique et biologique pour eviter toute complication
5- le mecanisme physiopath de la cetonurie :
l'insuline est la seule hormone hypoglyceminte et anti - lipolytique
sa carence entraine une lipolyse ------ augmentation de liberation des acides gras libres qui vont etre oxydés s/f acetyle co enzyme A au niveau du foie qui donne une hypercetogenese ----------- hypercetonemie -------- cetonurie
6- la cause la plus probable:
diabete type I meconnu
recherche de AC anti - ilots de langerhans
7- les bandelettes urinaire et la glycemie
__________________
ينام الحق احيانا لكنه لا يموت
فالابداع ان تبني جسرا من الامل فوق نهر من الياس

Dernière modification par Toubib ; 06/02/2009 à 11h45.
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non lus 06/02/2009, 12h10   #3
mina1238
 
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Par défaut Re : Douleurs abdominales chez un adolescent

1- l'acidocétose diabétique
2- glycémie cappillaire
ionograme sanguin
taux de protides, de l'hématocrite
urée, créat
3- les 3 objectifs du traitement: 1/traitement de la cétose
2/traitement de l'hyperglycémie
3/corriger le trouble hydro élctrolytique
4-l'actrapide par pompe à raison de O,1U/kg/heure
une fois disparition de la cétose on passe à : 3à4 unité/h
pour la réhydratation
*du Sérum salé 0,9 %. 20 ml/kg/heure pendant 2h. si le PH sanguin est inférieur à 7,10 je donne du sérum bicarbonaté à 14%oo, 10ml/kg en 30 minutes.
*le serum glucosé 5% avec 4g de NACL/l et 4g de KCL/l sans dépasser 2g de KCL en 1h



5-la physiopathologie de l'acétonurie: on sait que l'insuline est la seul hormone antilipolytique ( par inhibition de la lipase adipocytaire) donc son absence vas entrainer un accroissement de lypolyse..d'ou libération des acides gras libres, transformés à leur tour au niveau du foie sous l’effet du glucagon en corps cétoniques (acide acéto-acétique et Béta hydroxybutirique).
6-diabéte juvénile
*les examens complémentaires:
le dosage d'anticorps typiques du diabète type 1

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non lus 06/02/2009, 18h18   #4
TOUTOU2000
 
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Par défaut Re : Douleurs abdominales chez un adolescent

Bilan CRP
Bilan radiologique : radiographie de thorax de face, ASP • ECGdesurface12dérivations Commentaire : Devant ce genre de question, toujours penser à ce que les examens demandés vont apporter
pour ne rien oublier : visée diagnostique, diagnostic de gravité, visée préthérapeutique, examen néces

saire pour la surveillance, visée pronostique.
Intérêt de la calcémie et de la phosphorémie : des troubles électrocardiographiques peuvent persister
même si la kaliémie est normale, ils peuvent être liés à une hypophosphorémie, à une hypocalcémie qui
doivent bien sûr être corrigées. Quels sont les trois objectifs de votre prise en charge diérapeutique ?
• Correction de la carence insulinique. Réhydratation • Correction de la déplétion potassique .

• Insulinothérapie : continue -par voie parentérale intraveineuse -à la seringue électrique -Actrapid© : flacons à 40 UI/ml : 1 ml d'insuline dilué dans 39 ml de sérum salé isotonique
. Seringues A 1 UI = 1 ML. posologie : 0, 1 UI/kg/h.


- objectif du traitement : baisse de la glycémie de 1 g/I par heure
-surveillance : glycémie capillaire horaire .
• Réhydratation ,
• Et correction de la carence potassique : -Gravité
. collapsus : 10 - 20 ml/kg en 30 min de sérum physiologique. .
. pH < 7,10 bicarbonates 14 %o : 6 ml/kg chez l'enfant (= 500 ml chez l'adulte de poids normal)
-Sinon : HO à H2 : sérum physiologique enrichi en potassium 2 g/I après ECG
et les premières urinesml/kg/h
. potassium adapté aux contrôles du ionogramme plasmatique . enrichissement en calcium, potassium fonction du bilan initial
-après H2, ou dès que glycémie à 2 g/I : -glucosé 10 % + sodium 4 g/I + potassium adapté au contrôle du ionogramme plasmatique
± calcium, ± phosphore. -Surveillance : examen clinique répété toutes les deux heures : état d'hydratation , pression
artérielle , fréquence cardiaque , fonctions supérieures , absence de signes d'HTIC .
diurèse fractionnée
-biologie : ionogramme plasmatique , glycémie veineuse , calcémie , phosphorémie .
protidémie , réserve alcaline , pH artériel , à H2, H6-8, H12, H24 au moins
-ECG : répété d'autant qu'existent des troubles ioniques Quel est le mécanisme physiopatologique de la cétonurie dans l'acidocétose?
• La cétonurie est le reflet du taux important de corps cétoniques plasmatiques. • L'acidocétose diabétique est secondaire à la carence totale en insuline • Cette insulinopénie déclenche
-une défreination de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, -et des cellules alpha pancréatiques sécrétant le glucagon. • Elle provoque ainsi une néoglucogenèse à partir des protides et des lipides • La lipolyse aboutit à l'oxydation des acides gras produisant AcéthylCoA substrat de la cétogenèse. • La protéolyse musculaire produit : pyruvate, lactate, alanine, acides aminés; qui sont de bon substrats de
néoglucogénèse, mais avec production de corps cétoniques.
• D'où élévation des corps cétoniques plasmatiques.Quelle est l'étiologie la plus probable de la malade de Fatima
• Diabète de type 1 , auto-immun par destruction des cellules pancréatiques bêta des îlots de
Langerhans par le système immunitaire.
• Dosage plasmatique des anticorps anti-ilots de Langerhans . • Dosage plasmatique des anticorps anti-insuline -ne pouvant être réalisé qu'avant toute administration d'insuline exogène .
• Typage HLA.
Commentaire : Les auto-anticorps anti-ilots sont présents dans 70 % des DID. Le typage HLA est fonction
de l'origine ethnique, chez les caucasiens il est typique dans 70% des cas de DID. Fatima a un frère de 12 ans et deux saurs de 7 et 4 ans. De quels moyens d' t-0n pour
savoir s'ils ont des risques de développer la même malade que Fatima
• Dosage plasmatique des anticorps anti-îlots de Langerhans • Dosage plasmatique des anticorps anti-insuline-ne pouvant être réalisé qu'avant toute administration d'insuline exogène.
• TYpage HLA
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